Cirugia de las sinequias vulvares

Sinequia vulvar segun el Dr. Walter Alvite cirujano infantil.

En muchas ocasiones nos llevan a consulta a bebés o niñas a quienes la mamá les nota que sus genitales están pegados. Cuando revisamos a la niña confirmamos que están pegados los labios menores, y esto da la impresión a los padres de que la niña no tiene la vagina..

¿Como se define?

La sinequia vulvar es la unión del borde del introito de los labios menores por su borde libre, formando una adherencia más o menos gruesa, dependiendo de la antigüedad del cuadro. Es una situación siempre  adquirida, no congénita, cuya causa no está totalmente esclarecida, pero que se presenta con más frecuencia en niñas con antecedentes de dermatitis del pañal o de irritación de los genitales externos, lo que asociado al déficit de hormonal de esta edad o estrógenos propio de la etapa prepuberal, hace que esta zona erosionada se adhiera y cicatrice unida, especialmente si la higiene genital es deficiente.

Edad de comienzo:

Es raro que este problema se presente en las bebés recién nacidas, ya que tienen altos niveles de hormonas llamadas estrógenos que les pasa la madre y que evitan que esto ocurra. El problema se puede presentar entre los 4 meses y los 6 años y por lo general se debe a inflamación en la zona genital que provoca que los labios se peguen.

¿Cual es la frecuencia?

Es bastante frecuente, constituyendo aproximadamente 19% de las consultas en los policlínicos de Ginecología Infantil dependientes de Servicios de Pediatría;  No está establecida su incidencia real en la población general, pero un estudio efectuado en 1992 que incluyó 1 200 controles de niña sana entre 1 y 18 meses de edad, encontró una incidencia de sinequia vulvar de 5%.

Lo peor que pueda ocurrir.

Esta patología es generalmente asintomática, pero si no se trata puede llevar a infección e incluso a retención urinaria, razones por las cuales es indispensable la inspección de genitales externos a toda niña menor en los controles de niño sano o en la consulta pediátrica por morbilidad, para pesquisar la presencia de sinequia vulvar en sus etapas iniciales. Es corriente que la madre no note esta alteración, pero lo  lamentable seria que no lo pesquise el pediatra.

Antecedentes importantes

En los casos en que se encuentre sinequia hay que preguntar por antecedentes de dermatitis del pañal, vulvitis, "goteo" posmiccional, fiebre de causa inexplicada o infección urinaria, producida por la retención de restos de orina entre la sinequia y el introito, que forma una especie de fondo de saco. Una de las causas que pueden provocarlo es una mala higiene de la zona genital en las niñas; también puede ser ocasionado debido a la presencia de los parásitos oxiuros, ya que provocan mucha comezón y el rascado en la zona facilita la inflamación que provoca la fusión de los labios. Por lo general las niñas no presentan otros síntomas pero, si la fusión de los labios es completa, puede obstruir el paso de la orina ocasionando que la niña adquiera infecciones repetidas de las vías urinarias.

Edad de la consulta

La edad de la primera consulta es variable, siendo en 51% de los casos antes de los 12 meses de edad y en 4% sobre los 6 años.

Distintos grados de adherencias.

Cuando la sinequia es total, a la inspección se encuentra una superficie plana desde el periné hasta el clítoris, con una línea sagital blanquecina o transparente, no identificándose las estructuras propias de esta zona como introito, meato uretral, himen, orificio vaginal externo, etc. A veces se logra ubicar un orificio milimétrico bajo el clítoris, a través del cual fluye orina con dificultad. En las sinequias parciales es variable su longitud y por lo tanto el impacto en la emisión de orina.

¿Las trata ginecología infantil?

Es habitual que transcurra bastante tiempo entre el diagnóstico y la referencia al especialista, que se hagan tratamientos inadecuados y sin los controles o explicaciones pertinentes.Luego se enviara de acuerdo a la evolución

Tratamiento sencillo.

El tratamiento es sencillo, pero debe controlarse periódicamente hasta que la niña inicie su desarrollo puberal, o sea entre los 8 y 9 años de edad en la mayoría de ellas. Durante el examen debe efectuarse un masaje digital suave con vaselina en el sitio de unión.  En las niñas que usan pañales hay que lubricar el introito en cada muda después del aseo y prevenir las dermatitis del pañal. Una vez que la niña controle esfínteres y deje de usar pañales, la lubricación debe efectuarse una a dos veces al día hasta que que inicie desarrollo puberal. El control se realiza cada 3 a 6 meses, dependiendo de su evolución, para prevenir recidivas. Lo más importante en el tratamiento es insistir en la higiene constante de la zona genital de las niñas, cambiarles el pañal a las bebés tan pronto se detecte que están sucias y enjuagarlas perfectamente con agua; a las más grandecitas enseñarles la técnica de aseo. Si ya hay evidencia de inflamación se indica practicar baños de” asiento” con algún antiséptico. Es posible que se despeguen los labios usando una crema que contenga hormonas como los estrógenos. A todas las niñas que no reciben tratamiento los labios se les despegan espontáneamente con el tiempo o en la adolescencia con el cambio hormonal, por lo que les reafirmamos a los padres no angustiarse por este problema.

Las cosas no marchan bien.

Si en la primera consulta la sinequia no se separa con la colocación de vaselina con un pequeño masaje, hay que aplicar una crema de estrógenos (estradiol o estriol, no broparoestrol) en el sitio de unión 3 veces al día hasta que se separe, con un máximo de 15 días y controlar. Una vez separada, hay que efectuar exámenes de secreción vaginal y test de Graham, manteniendo lubricado el introito en cada muda si usa pañales o 1 a 2 veces al día después del control de esfínteres, como veíamos en el párrafo anterior. Hay que explicar claramente a la madre los efectos y riesgos de la aplicación de estrógenos tópicos, para que no se entusiasme y los siga colocando, o los repita sin supervisión especializada. El estrógeno tópico se absorbe y su uso indiscriminado puede producir pigmentación de genitales externos o aréolas, aumento de volumen mamario y aun pseudopubertad precoz si se prolonga su aplicación en el tiempo.

La cirugía no tiene espacio

Hay que recalcar que el tratamiento de la sinequia es médico y no quirúrgico, ya que si bien con una intervención se separan los labios, al no tomar las medidas de prevención se vuelven a unir, formando una cicatriz más fibrosa que la original, siendo más difícil su tratamiento. Además existe el riesgo de la anestesia y el trauma psicológico que significa toda operación quirúrgica.

Resumen y recomendaciones

Como conclusión podríamos decir que la sinequia vulvar es una patología frecuente, en un porcentaje importante no es detectado por el pediatra, transcurre un tiempo valioso entre su detección y la referencia al especialista y que los tratamientos previos son generalmente insuficientes o deficientes y sin las indicaciones de prevención de recidivas. Las sinequias recientes son de tratamiento fácil, con un tratamiento adecuado la respuesta es excelente y no es necesario el tratamiento quirúrgico.