Placebos en la práctica clínica

Introducción

A pesar de recientes dudas apasionadas sobre la efectividad de los placebos, es indudable que existen efectos contextuales ligados a las intervenciones médicas: no sólo lo físico cura. El efecto placebo como tal es evidente e independiente de placebo (entendido reduccionistamente como sustancia o procedimiento quirúrgico): detrás de un tratamiento hay 3000 años de medicina. Esto puede ser muy obvio, pero hay indicios de que esta realidad tiene actualmente un papel menor tanto en la investigación como en la praxis clínica.

Existe de forma casi universal (en todas las culturas, en la mayor parte de trastornos o enfermedades) un margen de mejoría clínicamente significativa superior a no hacer nada (grupo control). Y sin embargo, no sabemos lo que es, no sabemos definirlo, ni sabemos cómo utilizarlo. Lo más curioso es que no parece importarnos esta ignorancia: estamos ante quizás el agente terapéutico más barato, disponible y relativamente efectivo (en cuanto al número de síntomas tratables) que se conoce, y sin embargo misteriosamente es ignorado. Aunque usadas durante toda la Historia, desde la explosión de los avances científicos en la Medicina moderna, parece que el uso de factores terapéuticos relacionados con creencias se ha visto marginado.Las razones pueden ser varias (¿se escapa a los recursos metodológicos científicos actuales?¿carece de interés comercial-empresarial?¿es una cuestión ética(el “engaño”)?¿O hemos caído en el prejuicio de asociar placebo con un obstáculo para el avance de la ciencia en los ensayos clínicos?), pero no procede aquí el debatirlas. De hecho, parece que aquí justamente existe hoy un interés por este tema. Y sin embargo, en general, diríase que casi nada se sabe sobre el placebo. Así pues, el objetivo de este artículo es intentar reflexionar sobre qué es, y en concreto intentar ver si hay forma de beneficiarnos deliberadamente.

Distinguir “enfermedad” de “estar enfermo”

Concepto de placebo: según Brody, es un cambio en la salud o estado físico de una persona atribuible al impacto simbólico de un determinado estímulo ( Brody lo limita a la medicina: tratamiento o situación de tratamiento). Es simbólico además de por exclusión de bioquímico, porque en sí existe como condición la conciencia de recibir ese estímulo, atribuirle un valor terapéutico, y esperar el cambio. El efecto placebo es un punto ciego de la medicina moderna.

La definición del efecto placebo es muy controvertida: no existe ninguna con suficiente consistencia lógica y carencia de ambigüedad, y por ello las definiciones más aceptadas descansan sobre bases pragmáticas. La Real Academia de la Lengua Española lo define como “sustancia que, careciendo de acción terapéutica, produce algún efecto curativo en el enfermo, si éste la recibe convencido de que esa sustancia posee realmente tal acción” . Pero como veremos, no debe reducirse a sustancias, sino que denota un procedimiento o componente del mismo (un acto físico, una sustancia química, un mensaje verbal,…); y por otro lado, si produce de hecho un efecto curativo, ¿cómo definirla pues como carente de acción terapéutica?. Grünbaum ha sugerido la definición posiblemente más aceptada actualmente de placebo: sería el conjunto de los factores incidentales de un tratamiento que tienen efectos terapéuticos en el síntoma o trastorno diana. Aquí, incidentales se entiende como no característicos, no definidos como propios por una teoría aceptada Es decir, el placebo sería todo componente del procedimiento terapéutico usado que tiene un efecto de algún tipo sobre el objeto del mismo, pero que es distinto a los mecanismos característicos científicamente teorizados y validados que en tal momento se conocen y aceptan para ese procedimiento terapéutico.

La paradoja es que si se avanza en el conocimiento y se descubre que ese factor tiene propiedades terapéuticas específicas (explicables), ya no es un placebo. Ciertos autores creen que en el fondo el efecto placebo es ignorancia. Y posiblemente es así. La cuestión es qué sabemos sobre ese aspecto ignorado: ¿hay algún mecanismo común a todos los efectos placebo?.

Mitos en torno al efecto placebo

• El placebo permite diferenciar entre enfermedades orgánicas y mentales:

Esta propuesta, basada en la separación dualista entre lo orgánico y lo mental (cuestionable en sí misma), ignora los centenares de evidencias de la eficacia del placebo en la reducción de, por ejemplo, dolor apropiado a una lesión orgánica objetivada. Así, se ha mostrado eficaz en varios tipos de dolor (cefaleas, ciática, dismenorrea), mecanismos inmunitarios, colitis ulcerosa, discinesia tardía, fallo cardiaco congestivo, etc , y poco eficaz en otras patologías (TOC, demencia?). El placebo puede ejercer efecto en medidas objetivas (presión arterial, motilidad gástrica, función pulmonar), incluso del tipo nocebo (vómitos, sudoración, erupciones cutáneas) . Un reciente estudio pone de manifiesto que la mitad de los residentes de medicina interna de un hospital de EEUU creían que el placebo administrado podría discriminar entre síntomas “reales” e “imaginarios o facticios”.

• Los sujetos que responden al placebo tienen una personalidad definida:

Los intentos de identificar características no sólo de personalidad, sino demográficas u otras que predigan la respuesta al placebo han sido infructuosos hasta el momento. Incluso los individuos tienden a variar en el tiempo (a veces considerablemente) en su respuesta al placebo. En una serie de experimentos que se han convertido en un clásico en la materia, se administraba a un grupo de voluntarios una descarga eléctrica de intensidad variable entre desagradable e intolerable. Después se les dio una crema facial con el mensaje (falso) de que era analgésica: algunos respondieron al placebo y fueron capaces de tolerar descargas que previamente eran intolerables. Lo más interesante fue la segunda fase: después de volver a proporcionarles la crema, esta vez se hizo creer a los sujetos que se les estaba administrando la corriente cuando de hecho no era así: los sujetos en este caso llegaron a creer que realmente la crema debía tener propiedades analgésicas, de tal forma que al volver a administrar la corriente, un porcentaje mucho mayor fue capaz de tolerar el dolor "insoportable" de las descargas. Entre otras conclusiones, se demuestra que personas que en la primera fase no respondían al placebo, habían sido adiestrados en producir una respuesta perfectamente evidente al mismo placebo.

Mecanismos propuestos

TRES tipos de creencias intervienen en el efecto placebo:

a) del paciente: expectativas (creer que te están dando una hoja de una planta que produce alergia la provoca relamente, aunque te froten con otra inocua, y al revés)

b) del clínico: creer que una terapia es eficaz, puede asociarse a un índice de mejoría entre 70-90% de casos (de p.e. angina de pecho, medido en ECG y resistencia al ejercicio); pero al demostrarse la ineficacia de estas mismas técnicas, caían los índices de mejoría al 30%. Por esto el doble ciego.

c) De la relación: 1964: en el Massachussets General Hospital, los anaestesistas visitaron antes de la operación dos grupos antes de una intervención, y con la mitad el contacto fue cercano y con los otros frío y distante; a éstos tardaron más en darles el alta, y consumieron el doble de analgésicos.

Después de todo, es obvio que una imagen o pensamiento genera cambios fisiológicos (actores, ir al cine, leer un libro) y sin embargo seguimos sin saber exactamente cómo, pero sigue siendo evidente.

Redefinir el efecto placebo

El modelo más sólido (con mayor evidencia empírica) y más simple se basa en las expectativas. hay que dierenciar entre expectativas de Estímulo y expectativas de Respuesta. La expectativa de estímulo es la de recibir una consecuencia o un estímulo externo. La expectativa de respuesta es la de que se genere un cambio en el propio organismo de tipo automático, involuntario (ej, cuando tomo café).

Según Kirsch, la expectativa de respuesta (que no la de estímulo) es auto-confirmatoria: genera una tendencia al cambio en el sentido esperado (hipnosis, p.e.), y ello la refuerza.

Cómo obtener un efecto placebo

- Factores relacionales: potenciar colaboración sostenida; proporcionar en lo posible un diagnóstico, aunque indefinido; informar sobre la enfermedad y el proceso terapéutico (incluyendo recaídas); mostrar apoyo (interés); equilibrar el reparto de poder; mostrar competencia.

- Factores rituales del encuentro terapéutico (condicionamiento): recetar, pasar pruebas, mantener un contexto formal.

- Usar programas de condicionamiento clásico placebo-fármaco; o volver a prescribir un mismo tratamiento, si ya funcionó en el pasado (en líneas generales, sino hay nada claramente mejor).

- Generar expectativas verbalmente: intensas y pequeñas. Cuidado con enunciados interpretables como falta de confianza en el tratamiento: (“ a ver si esto le ayuda un poco”, o “vamos a probar esto a ver qué pasa”). NO es “esto segurísimo le cura” sino “ esto ha sido muy eficaz en otras personas con su problema, veamos hasta dónde puede mejorar”. NO se puede prometer nada, es muy peligroso; tampoco se puede engañar, pero no hay que decir compulsivamente toda la información.

- Usar expectativas creíbles en el lenguaje del paciente

- Estas deben ser creídas por el clínico

¿Es aplicable?

a) ¿Se debe aplicar?: debate ético

b) ¿Se puede aplicar?: las medicinas alternativas o complementarias

c) ¿Se aplica?: la relación médico-paciente

• El debate ético gira sobre el engaño. Y ¿no es mejor un placebo que un medicamento insuficientemente contrastado (potencialmente dañino) o que nada si no existe terapéutica? Además, existe el efecto nocebo : expresar incertidumbre diagnóstica en relación a síntomas inespecíficos habituales afecta negativamente la resolución de los síntomas.

• ¿Se puede?: las medicinas alternativas gozan degran popularidad; generan más gasto en EE.UU. que la medicina ortodoxa; teiene una aceptación (uso en algún momento) superior al 65% en Alemania o Francia. Quizás su éxito se deba a la atención que prestan a la evaluación exhaustiva, la escucha, el apoyo emocional, dar un significado, una explicación. Y en contra de lo que muchos sospechan, es más frecuente el recurrir a medicina alternativas en personas de clase y educación media-alta.

• ¿Se aplica? Los estudios de la relación médico-paciente muestran varias cosas interesantes: la colaboración sostenida (estar centrado en el paciente, hacerlo partícipe de las decisiones de forma que sea común, mostrar interés, dar información clara y comprensible) influye en el resultado terapéutico. Compartir el poder: el equilibrio en el reparto de poder en la relación mejora el resultado terapéutico (esencialmente dolor, ansiedad, y otros; posiblemente mediado por adherencia al tratamiento. Equilibrio: no darle toda la responsabilidad al paciente. Pero no sólo es esto, sino que indisolublemente ha de estar asociado a ofrecer apoyo emocional en el proceso. Parte de la medicina es averiguar qué porcentaje de control quiere un paciente en un momento dado.

a) dar un diagnóstico médico o no, no influye ante la misma sintomatología sin diagnóstico definitivo real, mientras ambas vías se tomaran sin ambages.

b) Dar un diagnóstico y no tratamiento, pero asegurar a los pacientes que estarían bien en unos días es 64% de mejoría en 2 semanas; si el médico decía “no se sabe” y no se daba tratamiento, o se administraba este pero sin mostrar seguridad, sólo el 39% mejoraba (Thomas, 87).

La conclusión sería que dar una opinión definida o un diagnóstico concreto es mejor que no hacerlo( que no implica que esa opinión sea definitiva).

Autor: Gustavo Pérez Domínguez.

Psicólogo clínico, colegiado 1523