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jueves 26 de noviembre del 2020
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Atención al paciente crónico por parte de la enfermera gestora de casos: revisión bibliográfica

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Introducción

Actualmente  el progresivo envejecimiento poblacional y los estilos de vida poco saludables conducen a una alta prevalencia de las enfermedades crónicas. Estas constituyen un reto importantísimo en el ámbito de la salud con graves repercusiones sobre la sociedad y la sostenibilidad del sistema sanitario público. Este patrón requiere una metamorfosis rápida del sistema sanitario para poder dar una respuesta adecuada a las necesidades en materia de salud.

Los individuos que padecen enfermedades crónicas tienen que vivir con la experiencia de tener un trastorno orgánico y funcional que a veces les conduce a una discapacidad permanente que requiere largos periodos de control, curas y cambios de estilos de vida.

Ya  Lalonde  en el año 1981 publicó que los factores que se relacionan con estilos de vida poco saludables eran responsables del 43% de las muertes y que solo se invertía un 1,4% de los recursos en materia de salud  en modificarlos.1

Según el  Center for Disease Control de Atlanta las enfermedades crónicas son aquellas de larga duración y lenta progresión. Las enfermedades crónicas del corazón, las respiratorias y la  diabetes son las primeras causas de mortalidad en el mundo y las responsables del 63% de las muertes.

Si realizamos un análisis de las características de éstas enfermedades,  veremos que todas ellas comparten una serie de rasgos comunes: son permanentes,  progresivas, de múltiples etiologías, deterioro gradual y progresivo, acumulativas y continuadas, requieren un aumento de atención sanitaria, se asocian a polimedicación y a exacerbaciones frecuentes en fases avanzadas y todas ellas requieren una respuesta rápida y eficiente por parte de los dispositivos de salud. (2)

Las enfermedades crónicas constituyen un escenario único para el individuo y familia y  puede generar alteraciones físicas y emocionales con sentimientos de miedo, incertidumbre, impotencia, desesperanza, alteraciones de la imagen corporal, modificación de la propia escala de valores y  pérdida de independencia Todo esto puede conllevar aislamiento social y alteraciones socioeconómicas. También se pueden generar desequilibrios i cambios en los roles de los miembros de la  familia. Las personas con comorbilidad son aquellas que conviven con dos o más enfermedades crónicas i que requieren una intensidad de atención superior al resto, ocasionado por la vulnerabilidad asociada a la pluripatologia 3. También tienen comprometida la calidad de vida, un mayor riesgo de aislamiento social, problemas para cumplir con los tratamientos  prescritos y en general dificultades para gestionar su propia salud .4

Todo esto se traduce en una mayor utilización de los servicios sanitarios como son las visitas a urgencias y hospitalizaciones frecuentes que repercuten directamente sobre un gasto insostenible para el sistema sanitario 5.    

Nuestros sistemas de atención sanitaria se han organizado históricamente para responder rápidamente y de una forma eficiente a cualquier patología aguda y esto no es  aplicable cuando se trata de atender personas con enfermedades crónicas.

La gestión de casos es un modelo de enfermería que  se aplica en muchos países del mundo y que inició sus andaduras en Estados Unidos durante los años 80 para tratar a los pacientes de manera proactiva. Se ha consolidado para un abordaje útil de la cronicidad  e incluye un seguimiento exhaustivo del individuo y familia para capacitarlos adecuadamente en relación a su estado de salud/enfermedad. Uno de los objetivos de las enfermeras que tratan a éstos pacientes es empoderarlos para que gestionen  sus problemas de salud adecuadamente  y se cree un entorno de confianza mutua entre profesionales y usuarios. También constituye una estrategia para prevenir y promover la salud. Uno de los pilares principales de atención al paciente crónico, en la gestión de casos, es la educación sanitaria específica e individualizada según los requerimientos  concretos de cada individuo que lleva a cabo el profesional de enfermería responsable de éstos pacientes6.

El uso de la gestión de casos como estrategia de liderazgo para reducir los ingresos no planificados de pacientes crónicos pluripatológicos se ha defendido en muchos medios para intentar reducir el impacto en los costos y la eficiencia del sistema sanitario actual, pero no hay evidencia clara sobre los resultados en este tipo de pacientes.

En Inglaterra  un 35% de los ingresos procedentes de pacientes con enfermedades crónicas  son imprevistos y  generaron once mil millones de libras esterlinas de gasto sanitario durante el período 2010-2011 contribuyendo a aumentar las listas de espera y una comorbilidad adicional asociada al medio intrahospitalario  7. En este país se creó el modelo Evercare como estrategia de intervención para pacientes crónicos con pluripatología que viven en la comunidad  basado especialmente en el trabajo de una enfermera gestora de casos, con este modelo se vio que la tasa de ingreso en el  hospital durante un período de seguimiento de 15 meses se redujo a la mitad. Estos resultados determinaron una extensión de este modelo en atención primaria de salud pero los resultados en éste ámbito  fueron prácticamente inexistentes.8

En España se conoce que cada ingreso hospitalario supone unos 5.000 euros de gasto. ( J.Zarco 2013) y este hecho preocupa a la sociedad sanitaria y política aunque las estrategias en materia de cronicidad se han desplegado de manera desigual en todo el territorio.

Históricamente, el papel del paciente ha sido en general pasivo y no se ha contemplado la necesidad de que los profesionales lo guiaran  para desarrollar prácticas de auto-manejo y de seguimiento de programas de salud específicos. El modelo hegemónico de atención sanitaria a los pacientes crónicos se  caracteriza por sólo uno o dos contactos en un período muy corto en el tiempo, de estos pacientes con el sistema sanitario, hasta  que su condición de salud/enfermedad empeora y se manifiesta en forma de exacerbaciones frecuentes que generan gran cantidad de visitas a diferentes dispositivos sanitarios que lo hacen visible por parte del sistema de salud 9.

La alta prevalencia de las enfermedades crónicas requiere indispensablemente la accesibilidad y la coordinación entre los distintos proveedores de salud  para que la población más vulnerable se sitúe en el centro de atención del sistema sanitario actual ello implica  nuevas formas de relación entre usuarios y sistema sanitario.

Una de estas nuevas formas es la de responsabilizar a una enfermera de todo el proceso asistencial de los pacientes para logar mejorar su salud (o síntomas) y su calidad de vida y su empoderamiento como es el modelo de gestión de casos. 

 

OBJETIVOS

r El objetivo principal de este  trabajo es analizar los estudios que se han publicado sobre las intervenciones que desarrolla la enfermera gestora de casos en los diferentes programas de atención al paciente crónico.

Los objetivos específicos del trabajo son describir:

La metodología utilizada en los estudios.

El número y perfil de los participantes

El tipo de intervenciones

Los resultados en la frecuentación hospitalaria y en el estado de salud de los pacientes

 

MÉTODO

Se realizó una revisión sistemática de la literatura científica publicada en los últimos cinco años (2009-2013). Se incluyeron los artículos en idioma español e inglés. Se consultaron las bases de datos bibliográficas: PubMed, Cochrane Library, Joanna Briggs, Cinahl, Cuiden, Cuidatge, Enfispo.

Se usaron como descriptores las palabras: “intervención”, “programa”, “edad avanzada”, ”frecuentación hospitalaria” “paciente crónico complejo”, ”programa de atención a crónicos”, “ingreso no planificado” “fragilidad”,“enfermera gestora de casos”, “enfermería” y “enfermera especialista”. Así como los mismos descriptores en inglés para las bases de datos internacionales: “intervention”, “program”, “caregiver”, Older people”,“Hospital admissions” “Chronic diseases”, “disease management programme”, “ unplanned admissions” ,case management”, “nurse” , “nursing”, “nurse specialist”.

Los descriptores en todos los casos fueron relacionados con un único boleano: “and”. De esta manera, los trabajos incluían todos los descriptores.

Las combinaciones usadas con los mencionados descriptores fueron de la búsqueda más específica a la más amplia de trabajos:

1.     Case Management and intervention and systematic review

2.     Dis ease management program and nurse specialist

3.     Case management and unplanned hospital admissions and older people.

4.     Pr ograms and nurse and reducing re-admissions.

5.     Nurse care manger and quality of care and special needs plan.

6.     Chronic care management and heart failure

7.      Intervention and chronic disease and nursing and frail elderly.

Los criterios de inclusión fueron que artículos originales que reflejaran estudios: -  Basados en los modelos de gestión de casos:

Evercare  que se sustenta en el liderazgo de enfermeras especializadas para evitar el ingreso en el hospital.   Kaiser permanente, en el que se define que la intensidad de atención es directamente proporcional a la complejidad de los pacientes. Y Otros programas estructurados de atención a las personas con enfermedades crónicas complejas.

- Participaran profesionales enfermeros - La edad de la población atendida fuera superior a 65 años con Insuficiencia Cardíaca o Mpoc - Aportaran resultados sobre calidad de vida de los pacientes, mortalidad y/o uso de recursos.

Criterios de exclusión:

Se excluyeron aquellos artículos que no estuvieran en free full text y que no incluyeran resumen.

El estudio contempla diversas fases: la primera, que abarca desde Julio 2013 a Octubre del 2013, fue para identificar las publicaciones en las bases bibliográficas utilizando los descriptores antes mencionados (se localizaron 1668 artículos). La segunda, entre Octubre 2013 y enero del 2014, sirvió para seleccionar los artículos que cumplieran con los criterios de inclusión y exclusión (en esta etapa se localizaron 89 artículos). Se realizó una primera lectura  a partir del título y del resumen del artículo, de estos y fueron seleccionados 65 artículos. Se hizo una lectura completa de estas 65 publicaciones de las que  finalmente se utilizaron 6 debido a que fueron los únicos que cumplieron con los criterios de inclusión de ésta revisión.

De cada uno de los artículos seleccionados se extrajeron los siguientes datos, que quedaron plasmados en una parrilla Excel: autor, año, país y lugar de estudio, diseño del estudio, edad de los pacientes, número de pacientes, comorbilidades asociadas, variables principales de resultados (frecuentación hospitalaria, readmisiones, mejora de la calidad de vida, mortalidad), y tipo de intervención.

RESULTADOS

Lo s resultados de los artículos que cumplieron con los criterios de inclusión quedan resumidos en la siguiente tabla 1

Artículo Aurores/ Año/ Pais Tamaño de la muestra Diseño Objetivos Intervenciones Conclusiones In the case management effective in reducing the risk unnplanned hospital admissions Alyson L Huntley, Rebecca Thomas, Mala Mann, Dyfed Huws, Glyn Elwyn, Shantini Paranjothy and Sarah Purdy/ 2013/Inglaterra 11 articulos incluidos con un total de 2125 participantes Meta-analisis Revisión sistemática de la literatura de ensayos clinicos randomizados para conocer la efectividad de la gestión de casos para reducir las hospitalizaciones no planificadas 1-Educación al paciente y familia.2-Telemonitorización.3-Seguimiento telefónico estructurado.4-Visitas a domicilio.5 Apoyo para la autogestión.6-Control de símptomas 7- Atención urgente en los hospitales de dia. 8- Entrenamiento para la modificación de estilos de vida. 9- La enfermera actúa de enlace Se han identificado diferentes intervenciones que se realiza desde la gestión de casos. 9 de las 11 intervenciones escogidas no reducen las hospitalizaciones no planificadas en comparación con la atención habitual. Glasgow supported self-management trial (Gsust) for patients with moderate to severe COPD Bucknall CE, Miller G, Lloyd SM, Cleland J, Mc Cluskey S, Cotton M, Stevenson RD, Cotton P, Mc Connachie A/2012/ Inglaterra 464 pacientes Cohortes Determinar si la autogestión en pacientes con EPOC disminuye los reingressos hospitalarios. 1- Educación sanitaria autocuidado 2-Atención centrada en el paciente con atención telefónica. El autocuidado no tiene efectos beneficiosos sobre la primera readmisión ni sobre la mortalidad.Hay un pequeño subgrupo con edades más jovenes que han aprendido a realizar autocuidado y esto se ha traducido en una reducción significativa de las readmisiones. Effect of an integrated care programme on re-hospitalitzation of patients with obstructive pulmonary disease Grégory Moullec ,1,4 Kim L. Lavoie ,1,2,3,4 Khalil Rabhi,1 Marcel Julien,1 Hélene Favreau (c)1,2 And Manon Labrecque1,2012canadá 189 pacients Estudio longitudinal retrospectivo cohortes Los ingresos hospitalarios debidos de las exacerbaciones de la pulmonar obstructiva crónica enfermedad (EPOC ) tienen un impacto importante sobre la enfermedad progresión y costes . La hipótesis de que a 1 año programa de atención integrado (IC ) que comprende dos componentes (educación + manejo de casos centrada en el paciente ) sería eficaz en la prevención de la EPOC relacionada con las hospitalizaciones. 1- Educación sanitaria para el autocuidado ( 3 sesiones). 2- Gestión de casos por parte de enfermería con visitas programadas y atención telefónica. Duración internevención : 1 año Hubo una reducción significativa en la incidencia de Hospitalizaciones relacionados con la EPOC en el grupo intervención respecto al grupo control.  El tiempo medio hasta la primera readmisión fue más corto para el grupo control ( 217 días) que para el de intervención ( 281 días)  Con el análisis de los subgrupos se observó menos hospitalizaciones en el grupo de las mujeres  con respecto a los hombres. También se observó una reducción de casi 5 días en las hospitalizaciones de los pacientes pertenecientes al grupo intervención. Man aging patients with multimorbidity: systematic review of intervention Susan M Smith, Hassan Soubhi, Hudon, Tom O' Dowd/2012/ Inglaterra 10 estudios donde se evaluaron 3407 pacientes Revisión sistemàtica Determinar la efectividad de las intervenciones a pacientes con pluripatologia en los resultados en Salut Atención mediante gestión de casos centrada en el paciente La evidencia en la atención a pacientes con multimorbididad es limitada. Las intervenciones por parte de los profesionales tiene efectos multiples y muchas dificultades. Es necesario tener identificados los pacientes con pluripatologia y que intervenciones producen resultados en salut. The Effectiveness of chronic care Management for Heart Failure: Meta-regression Analyses to explain the heterogeneity in outocomes Hanneke W. Drewes, Lotte M.G Steuten, Lidwien C. Lemmens, Caroline A.Baan, Hendricek C. Boshuizen, Arianne M.J. Elissen, Karin M.M. Lemmens, Jolanda A.C. Meeuwissen , and Hubertus J.M.Vrijhoef/2012/Minesota 46 estudios Meta-analisis Evaluar la efectividad de las intervenciones ( gestión de casos) en relación a los pacientes cronicos con Insuficiència cardíaca 1- Atención multidisciplinar centrada en la educación y control de la medicación.2-Telemonitorización. 3- Ejercicios y educación sobre estilos de vida.4-Visitas de la enfermera a domicilio 5- Atención en hospital de dia por un equipo multidisciplinar.6-Atención telefónica estructurada por parte de la enfermera. La gestión de casos reduce la mortalidad. Tiene efectos beneficiosos sobre las rehospitalizaciones y la calidad de vida. Case management and self-management support for frequent users with chronic disease in primary care: a pragmatic randomized controlled trial Maud-Christine Chouinard,Catherine Hudon ,Marie-France Dubois , Pasquale Roberge , Christine Loignon Éric Tchouaket , Martin Fortin , Éva-Marjorie Couture and Maxime Sasseville/Canadá/2013 400 pacientes ( 200 en el grupo intervención y 200 en el grupo control Ensayo controlado aleatorio pre-post El objetivo es mejorar la salud y la calidad de vida de los personas con enfermedad crónica  proporcionando una atención personalizada con apoyo permanente por parte de la enfermera gestora de casos de atención primaria. 1- Evaluar las necesidades y recursos de los pacientes. 2- Soporte a la autogestión individualizado. 3-Grupo de soporte a la autogestión para pacientes y familia. 4- Atención centrada en  el paciente. La duración de la intervención fueron 6 meses La gestión de casos  a través de grupos de apoyo de autogestión tiene el potencial de impactar positivamente en los pacientes  a nivel de calidad de vida

De los 6 artículos que cumplieron con los criterios de inclusión cuatro documentos fueron publicados en el año 2012 y dos en 2013. Todos los estudios  se realizaron en EEUU, UK y Canadá. De ellos, 3 fueron revisiones sistemáticas de la literatura y metaregresiones(10,11,14,),  los tres restantes correspondían a la publicación de resultados de estudios de investigación, dos de ellos fueron un seguimiento de cohortes (12,15) y el otro un ensayo controlado aleatorio pre-post intervención. (13)

El objetivo principal de la mayoría de artículos  analizados  era conocer si las intervenciones  enfermeras a través de la gestión de casos redujeron las hospitalizaciones.

Los 6 artículos presentaron un grado de heterogeneidad  muy amplio respecto a pacientes, intervención, variables principales y tipo de estudios. También existía variabilidad en los resultados hallados tales como calidad de vida, frecuentación hospitalaria, y mortalidad. El tamaño  muestral de los estudios  oscilaba entre los 464 participantes  del Trabajo de Bucknall et al(12), hasta los 3407 del de  Smith(14). El número de artículos  primarios analizados en los  los articulos de revisión de la literatura oscilaba entre los 3 y los 147. (10,11,14)

Todos los estudios experimentales tenían un grupo que recibía la nueva intervención  y otro de control  al que se le aplicaba el procedimiento habitual establecido por los distintos proveedores de salud. En estos estudios los participantes fueron reclutados aleatoriamente y las muestras comparadas eran similares (200, 189, y 230 pacientes (12, 13,15). Las intervenciones por parte de la enfermera gestora de casos o enfermera clínica avanzada fueron las siguientes: educación al paciente y familia, telemonitorización, seguimiento telefónico estructurado,  visitas a domicilio o programadas en el centro de salud, apoyo para la autogestión, control de síntomas, atención rápida en hospitales de día mediante equipo multidisciplinar, entrenamiento para la modificación  estilos de vida. Además de disponer de una enfermera  como enlace con los diferentes Servicios de salud (12, 13,15)

La revisión sistemática de Huntley et al. (11) muestra que en nueve de los 11 ensayos aleatorios controlados que analiza la gestión de casos no  redujo los ingresos hospitalarios no planificados en personas con edades superiores a los 65 años.  Tampoco se mostraron beneficios en términos de reducción de la frecuentación. En cuatro ensayos aleatorios controlados incluidos en  su metanálisis se evaluaba la gestión de casos iniciada precozmente al alta hospitalaria en relación a los ingresos hospitalarios no planificados. Tres de ellos  no  mostraron diferencias significativas en comparación con la atención habitual (19,20,21 ). Solamente un estudio mostró un efecto significativo sobre los ingresos hospitalarios durante un período de seguimiento de 18 meses. (18)

El metanálisis de Drewes (10), que se centró en analizar estudios en pacientes con Insuficiencia cardíaca atendidos por enfermeras gestoras de casos aplicando educación sanitaria y soporte a la autogestión, evidenció una escasa reducción de la mortalidad y de la rehospitalización, aunque los resultados en cuanto a calidad de vida mostraron mejoras significativas. 

Moullec et al (15) centraron su estudio en 189 pacientes  de dos hospitales  de Montreal, afectos de enfermedad  pulmonar obstructiva crónica,  para evaluar  los ingresos hospitalarios por exacerbaciones  de la propia enfermedad. Su  trabajo se centró en analizar una intervención de un año a través de educación centrada en el paciente  además del manejo de casos. Los resultados revelaron una menor probabilidad de hospitalización  durante el año de seguimiento en el grupo intervención en comparación  con el grupo de control. No hubo diferencias significativas entre los grupos en lo que hace referencia a la duración de los días de hospitalización o el número de visitas a urgencias.

Chouinard et al (13) analizaron el impacto de una intervención de manejo de casos en el empoderamiento, la calidad de vida y en la reducción de la carga de cuidados de pacientes crónicos con patologías coronarias, respiratorias, diabetes, enfermedades del aparato locomotor y dolor crónico. El programa fue llevado a cabo por enfermeros de atención primaria durante 6 meses. Los resultados a corto plazo pusieron de manifiesto un impacto positivo en los pacientes que recibieron la intervención

Los pacientes  del grupo intervención del estudio de Bucknall et al (12) recibieron capacitación para detectar y tratar las exacerbaciones con prontitud a través de apoyo para la autogestión. Los resultados indicaron que no hubo diferencias respecto a los ingresos, mortalidad, calidad de vida relacionada con la salud y gravedad de la enfermedad. Únicamente los predictores de autogestión mejoraron en los pacientes con edades más jóvenes. El hecho de que los pacientes de este estudio vivieran en zonas con poca accesibilidad y mucha carga de morbilidad pudo haber influido en los resultados, según los autores del artículo.

Discusión

Debido al amplio grado de  heterogeneidad de los artículos localizados,  solo se ha podido  realizar un análisis cualitativo de los mismos,  siendo imposible  proceder a su metanálisis.

Si analizamos las diferentes intervenciones que realiza la enfermera gestora de casos a pacientes con patologías crónicas, para determinar cuáles de ellas impactan positivamente en  estas personas, vemos que los resultados no  pueden ser concluyentes ya que no analizan cada intervención por separado sino que las describen en su conjunto,   además el tiempo  y la frecuencia de aplicación son muy variables, además tampoco definen que se entiende por cada indicador . En ninguno de los estudios incluidos en  ésta revisión los investigadores  estudian la experiencia adquirida por  los pacientes y familiares con la nueva manera de ser atendidos, para poder determinar si existe relación entre la calidad de vida o la satisfacción  con estos  programas diseñados para pacientes pluripatologicos.

Los estudios encabezados por Huntley et al. (11) y Bucknall et al (12) determinan que la gestión de casos aplicada a la población frágil no muestra una disminución en la tasa de reingresos no planificados.Este hallazgo  podría generar la necesidad de aplicar herramientas  como el Parr “the patients at risk for re-hospitalisation” que es un algoritmo desarrollado por el sistema nacional de salud inglés para determinar qué pacientes se encuentran en situación de riesgo y poder aplicar precozmente una intervención por parte del sistema de salud (22). En este mismo sentido Naylor (17) establece que se deberían  analizar la eficacia de las diferentes intervenciones aplicadas en determinados perfiles de población para establecer cuál es más eficaz  y también  si hay diferencias en los resultados en la salud de los pacientes y en la frecuentación relacionados con la intensidad de la intervención.

En los 46 estudios  primarios incluidos en el metánalisis de Drewes et al(10), que correspondían tanto a pacientes atendidos en atención primaria como aquellos que requieren otros niveles de atención más avanzados, se llega a la conclusión que  los resultados positivos en cuanto a hospitalización no pueden ser explicados ni por la calidad de los estudios, ni por la duración del seguimiento o el número de componentes del Chronic care model aplicados, a diferencia del estudio de Gohler et al  del año 2006 (30) en el cual determinaron un impacto positivo en la disminución de la frecuentación cuando el período de seguimiento es superior a los  tres meses.

Diversos autores  establecieron que las intervenciones aplicadas por grupos multidisciplinares mejoran los resultados en hospitalizaciones evitables entre un 60 y un 68%. Esta conclusión  fue subcrita por Mc. Alister en 2001; y Duffy, Hoskins,  Chen  en 2004. Además Sochalski et al en 2009 (26) puntualizan que la comunicación con la persona  es un elemento que influye decisivamente en términos de eficacia, esté aspecto no parece que sea tenido en cuenta por los estudios analizados.

La insuficiencia Cardíaca representa un importante reto para los sistemas de Salud ya que el envejecimiento poblacional y el aumento en la esperanza de vida van a incidir de manera esencial en el aumento de su prevalencia (30). Bodenheimer y Fernández  en el año 2005  determinaron el Chronic Care Model como una herramienta para mejorar la gestión en la atención crónica  en el ámbito ambulatorio ya que introduce 6 elementos: Autoayuda al paciente, soporte a la decisión profesional, mejoras en la atención clínica, sistemas de información electrónica, cambios en la organización de las curas y participación comunitaria. Así, el Chronic care Model pretende cambiar el proceso y la estructura de la atención habitual (23).

En ningún estudio de los examinados se analiza cual es la comorbilidad que presentaban los pacientes con insuficiencia cardíaca, característica que es altamente prevalente en estos pacientes (27)

Aunque Chouinard et al (13) introducen la variable vulnerabilidad como elemento determinante de la frecuentación hospitalaria ningún otro autor de ésta revisión  lo ha tenido en cuenta, de forma explicita, en sus estudios, sólo Smith et al. (14) manifiestan que es difícil mejorar los condicionantes en salud de las personas con pluripatologia y multimorbilidad y edad avanzada.

En el estudio de Moullec (15)  había un 55% de mujeres respecto a un 45% de hombres en el grupo intervención, esto podría suponer un sesgo en los resultados ya que el riesgo de reingreso es menor en las mujeres en un 2’6% respecto a los hombres en los dos grupos.(12) Gadoury et al (24) coinciden con Moullec (15) al determinar que ser paciente de sexo femenino más joven influye en disminuir  la frecuentación hospitalaria, en su estudio también disminuye la frecuentación tener menor edad .Este último resultado está en la misma línea que los de Hermiz O et al (28)  que evaluaron a pacientes con edades similares  y concluyeron que no hubo diferencias significativas en la frecuentación  entre el grupo control y el de intervención.

Conclusiones

El uso de la gestión de casos se ha posicionado en muchos medios sanitarios  como una intervención  que pretende reducir los ingresos no previstos de los pacientes pluripatológicos pero no hay pruebas claras que den soporte a la eficacia de este modelo de atención. Además, la forma de implementarlo puede tomar diferentes formas dependiendo  si se aplica en la comunidad o en el medio hospitalario, cosa que dificulta su evaluación.

Es de destacar  la escasez de investigaciones sobre las intervenciones  para mejorar los resultados sobre calidad de vida y mejora de los condicionantes  de salud en pacientes con pluripatología. Los  pocos resultados hallados determinan que las intervenciones de las enfermeras gestoras de casos tanto en el ámbito comunitario como en el hospitalario tienen efectos diversos  y poco claros en los pacientes.

La metodología utilizada en  los estudios sobre este tema son estudios de cohortes con un muestreo de conveniencia  lo que supone una limitación  para poder extrapolar los resultados a la población general.

En la mayoría de estudios se hace referencia a la autogestión por parte del paciente para mejorar los resultados en su salud pero en ningún caso se profundiza en la autoeficacia y la motivación intrínseca de cada paciente.

La mayoría de autores recomiendan ampliar el tiempo de seguimiento de los pacientes crónicos al menos a dos años para poder determinar el efecto de las intervenciones por parte de los profesionales.

Existe variabilidad en los resultados en cuanto a la frecuentación sanitaria en los distintos programas analizados.

En la mayoría de estudios la educación sanitaria no se ha tenido en cuenta como medida de resultado.

Se han identificado tres factores que pueden explicar la heterogeneidad en los resultados de los diferentes estudios analizados: la calidad del estudio, la duración de la intervención por parte de la enfermera y el número de componentes del Chronic Care Model aplicado. Además También  se han encontrado diferencias en los contextos donde se  realizaron los estudios, las características de la población, el tipo y la frecuencia de  las intervenciones, y la naturaleza de la enfermedad.

Hay una necesidad de definición más adecuada de los participantes de los estudios para poder llegar a conclusiones más específicas. También es importante determinar en qué grupos de población es más efectiva la gestión de casos, cuando y con qué intensidad es necesario aplicarla para repercutir positivamente en los pacientes.

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