Validación del ltrasonido como prueba diagnóstica para circular de cordon durante el trabajo de parto

OBJETIVO: Comparar la capacidad diagnóstica del ultrasonido abdominal en la detección de circular de cordón. DISEÑO: Estudio clínico analítico. MATERIAL Y MÉTODOS: Se estudió 57 pacientes con gestación a término y en trabajo de parto. Previo, a su hospitalización, a cada paciente se le efectuó ultrasonografía abdominal obstétrica (USO), para identificar la presencia o ausencia de circular de cordón, lo que fue comparado con los hallazgos al momento del parto o la cesárea (estándar de oro). RESULTADOS: La prevalencia de circular de cordón en embarazos a término diagnosticados por USO fue 21,1%. La sensibilidad de la prueba fue 80% (IC 95%, 72,7 a 87,3), la especificidad 96% (IC 95%, 92,9 a 99,1) y los valores predictivos, positivos y negativos fueron 87% y 94%, respectivamente. La exactitud de la prueba fue de 92%. La Xi cuadrada de McNemar para el análisis de las discordancias entre las dos pruebas no fue significativo (p=0,7236). Las razones de verosimilitud para resultados positivos y negativos fueron 20 y 0,20, respectivamente. CONCLUSIONES: El estudio ultrasonográfico durante el trabajo de parto para el diagnóstico de circular de cordón es altamente específico (96%), la cual le permite ser utilizado como prueba de tamizaje para identificar los embarazos de riesgo alto con circular de cordón. Palabras claves. Ultrasonido; Cordón umbilical; Circular de cordón. SUMMARY OBJETIVE: To compare the diagnostic ability of abdominal ultrasounito detect fetal nuchal cord. DESIGN: Clinical analytical study. MATERIAL AND METHODS: Fifty-seven term pregnant patients in labor had abdominal ultrasound (US) on admission in order to identify fetal nuchal cord and compare such finding with outcome at delivery or cesarean-section (gold standard). RESULTS: Nuchal cord prevalence diagnosed by ultrasound was 21,1%, with 80% sensitivity (CI 95% 72,7 to 87,3), 96% specificity (CI 95% 92,9 to 99,1), and positive and negative predictive values of 87% and 94%, respectively. Test accuracy was 92%. McNemar's discordance analysis between obstetric US and gold standard was not significant (p=0,7236) and the likelihood ratios for positive and a negative results were 20 and 0,20, respectively. CONCLUSIONS: US study during labor for diagnosis of fetal nuchal cord had high specificity (96%) and appears to be a good screening test for nuchal cord identification in high risk pregancies. Key words: Ultrasound; Umbilical cord; Nuchal cord; Nuchal coil. ________________________________________ r INTRODUCCIÓN La identificación en el feto de circular de cordón durante el último trimestre del embarazo y al momento del trabajo del parto es de gran importancia, debido a la morbilidad y mortalidad perinatal con la que se asocia: anemia neonatall, expulsión de meconio2 , alteraciones metabólicas del equilibrio Acido-base3, asfixia perinatal4,6 y muerte fetal7. La prevalencia de esta entidad varia desde 15% durante el embarazo hasta 33% al momento del parto8-10. La frecuencia elevada de circular de cordón ha sido asociada a longitud excesiva del cordón umbilical, polihidramnios, fetos pequeños y presentaciones de vértice9,11. Por lo menos en los casos en que existe el diagnóstico y no hay datos clínicos de sufrimiento fetal, es indicación de vigilancia con monitorización fetal durante el trabajo de parto, y ante la aparición de desaceleraciones variables o datos de comprensión de cordón -para algunos autores- es indicación de cesárea5,6. La búsqueda rutinaria, ya sea por medios clínicos o de gabinete de circular de cordón, puede contribuir a disminuir la morbimortalidad perinatal12. Existen diferentes métodos diagnósticos para detectar circular de cordón; entre los métodos clínicos figuran la comprensión del cuello10 y la estimulación vibroacústica5 y, entre los métodos de gabinete, destaca el ultrasonido10. En el presente estudio se evalúa la capacidad diagnóstica del ultrasonido de tiempo real, de 3,5 Mhz. MATERIAL Y MÉTODOS Se estudió 114 pacientes que ingresaron a la antigua Maternidad Bolognesi (actual Clínica Virgen del Pilar) de Trujillo, Perú, con embarazo a término y en trabajo de parto en fase activa, sin complicaciones obstétricas. A todas se les efectuó ultrasonido obstétrico (USO) a su ingreso, para la identificación de circular de cordón; posteriormente ingresaron al servicio de hospitalización para manejo y vigilancia del trabajo del parto. Al momento del parto vaginal o de la cesárea, se verificó la presencia o ausencia de circular de cordón en cada una de las pacientes que participaron en el estudio. El criterio de diagnóstico ultrasonográfico fue la visualización de una imagen de dos o tres líneas paralelas brillantes dispuestas en segmentos sucesivos, circundando el cuello fetal10. Se empleó un equipo de ultrasonido marca Medison Sonoet, Modelo 5000, de 3,5 Mhz, con transductor biconvexo electrónico y con cámara impresora de papel térmico marca Sony. El estándar de comparación fue la visualización directa de la presencia o ausencia de circular de cordón durante el parto vaginal o la cesárea. El análisis estadístico para evaluar discordancia entre el USO y el estándar de oro fue la prueba Xi cuadrada de McNemar. Para la evaluación de la asociación entre circular de cordón y puntuaciones de Apgar al nacimiento, se utilizó la prueba exacta de Fisher, así como para evaluar la asociación con vía de resolución del embarazo. Para la evaluación de la prueba diagnóstica se efectuó los cálculos de sensibilidad y especificidad, con sus intervalos de confianza de 95%, además de los valores predictivos positivo y negativo, así como exactitud de la prueba y razón de verosimilitud. Un valor de P igual o menor de 0,05 fue considerado significativo. RESULTADOS Las características generales de las 57 pacientes estudiadas fueron las siguientes: La edad promedio de las pacientes fue 25,5 años, 36,8% de las pacientes era primigesta (n=21), 17,5% secundigesta (n=10), 46,6% presentó tres o más gestaciones (n=26). Todas las pacientes cursaban embarazo a término, en trabajo de parto efectivo y sin complicaciones, placenta normoinserta, membranas integras. La vía de resolución del parto fue vaginal en 80% de las pacientes (n=47) y por cesárea en 20% (n=10). La indicación de cesárea fue por sufrimiento fetal agudo en 50% de los casos (n=5), desproporción cefalopélvica en 30% (n=3) y, en el 20% restante, una fue por periodo expulsivo prolongado y otra por distocia de contracción. De los recién nacidos por parto vaginal, 7 tenían circular de cordón, y de los nacidos por cesárea, 10 tenían circular de cordón. El análisis con prueba exacta de Fisher demostró una asociación estadísticamente significativa entre circular de cordón y operación cesárea (p=0,000468). Las características generales de los RN fueron peso de 3,350 más o menos 0,245 kg, 63 masculinos y 51 femeninos. La proporción de RN con Apgar >8 fue 91,2% (n=52) y con Apgar