Rehabilitación del Implante Coclear

Diagnóstico de hipoacusias

En la actualidad se están llevando a cabo cambios legislativos que tienen por objeto establecer la realización de tests de audición en todos los recién nacidos, con el objeto de identificar los posibles casos de hipoacusia y de realizar sobre éstos un seguimiento continuo de la capacidad auditiva. No obstante, la aplicación de estas medidas se ve muy limitada por las restricciones presupuestarias, por lo que los tests se suelen limitar, en muchos centros hospitalarios, a los recién nacidos pertenecientes a grupos de riesgo y en la actualidad no se realizan de forma generalizada en nuestro país.

En cualquier caso, hay una tendencia a mejorar los mecanismos de detección y evaluación de hipoacusias. En el caso de recién nacidos, el protocolo de diagnóstico y seguimiento incluye un conjunto amplio de pruebas entre las que se encuentran las pruebas subjetivas (en las que la evaluación se basa en la respuesta que proporciona el sujeto) y las pruebas objetivas (en las que la evaluación se realiza sin necesidad de que proporcione una respuesta). Entre las primeras se encuentran, entre otras, las audiometrías tonales y verbales, y en el caso de los niños las agrupadas bajo el concepto de audiometría conductual. Entre las pruebas objetivas están, por ejemplo, el test otoemisiones acústicas, los tests de potenciales evocados o el test de reflejo estapedial.

Selección de pacientes

Se consideran indicados los implantes cocleares en pacientes que presentan una hipoacusia neurosensorial bilateral severa o profunda de origen coclear y que se benefician de forma insuficiente o nula del uso de las prótesis auditivas, siempre que no existan contraindicaciones. La mayor parte de las hipoacusias severas y profundas son de origen neurosensorial y de éstas, sólo en una pequeña fracción hay daños o malformaciones cocleares que contraindiquen la utilización del implante coclear. En individuos con una hipoacusia con umbrales auditivos bilaterales superiores a 90 dB de media en las frecuencias de 500 Hz, 1 kHz y 2 kHz, con umbrales superiores a 55 dB en audiometría de campo libre con audífonos y con una discriminación de palabra inferior al 40% en listas abiertas de palabras, debe estudiarse la posibilidad de utilizar un implante coclear. No obstante este criterio tiende a flexibilizarse, pues en el caso de una sordera poslocutiva, el aprovechamiento auditivo con pérdidas superiores a estos niveles puede ser aceptable y no ser imprescindible el implante, mientras que una pérdida inferior en niños prelocutivos o perilocutivos puede dificultar fuertemente su desarrollo lingüístico y cognitivo haciendo recomendable la aplicación del implante coclear.

La prescripción del implante coclear suele evaluarse teniendo en cuenta los beneficios que se espera que se logren gracias a la utilización del implante, tanto en términos absolutos (la capacidad auditiva y lingüística que puede llegar a alcanzar el paciente al ser implantado) como relativos (la mejora que va a experimentar con respecto a su situación sin implante). En términos generales, los principales factores pronóstico que determinan el aprovechamiento del implante son la edad de implantación, el grado, evolución y duración de la hipoacusia, el nivel lingüístico del paciente y sus habilidades cognitivas.

Los niños de menor edad (menores de 3 años) tienen muy buena capacidad de aprendizaje y son capaces de desarrollar habilidades lingüísticas incluso en los casos de sordera profunda congénita y capacidad lingüística nula en el momento de ser implantado, si bien los resultados son mucho más rápidos en el caso de presentar restos auditivos, de haber tenido experiencia auditiva o de haber desarrollado habilidades lingüísticas. Las perspectivas de desarrollo de habilidades comunicativas en niños implantados con menos de 3 años son muy buenas, siendo frecuente que tras un periodo de rehabilitación se pueden integrar en centros educativos para normoyentes.

Los resultados en pacientes implantados con más edad dependen fuertemente de la evolución de la sordera, (la duración y/o el carácter progresivo de ésta) y el grado de desarrollo lingüístico en el momento de la sordera. Esto es debido a que con el paso del tiempo se pierde progresivamente la plasticidad cerebral, resultando más difícil el desarrollo de habilidades lingüísticas. En el caso de pacientes adultos prelocutivos, las expectativas son en general bastante pobres, pues estos pacientes no han desarrollado muchas habilidades lingüísticas y debido a la edad, su capacidad de aprendizaje se ve muy limitada. En cambio, los pacientes poslocutivos, puesto que tienen un lenguaje interior, son capaces de obtener un buen rendimiento comunicativo gracias al implante coclear. Los principales factores que determinan el aprovechamiento del implante en el caso de adultos poslocutivos son la duración de la sordera y el carácter progresivo de ésta.

A la hora de valorar las expectativas de un paciente debe tenerse en cuenta que el implante proporciona una estimulación del nervio auditivo que le va a permitir una representación de la señal de voz con calidad suficiente como para mantener una conversación fluida. Sin embargo, para que esto sea posible, es necesario que el paciente aprenda a procesar la información que le proporciona el implante coclear. La interpretación de los estímulos proporcionados por el implante requiere un aprendizaje. El proceso de aprendizaje es mínimo en el caso de los pacientes que antes de ser implantados habían desarrollado plenamente la capacidad comunicativa y que han sufrido sorderas de corta duración (en este caso los pacientes sólo tienen que asociar la nueva forma de percibir los distintos sonidos y fonemas a los sonidos y fonemas que ya conocen). En el caso de pacientes que carecen de capacidad comunicativa, el proceso de aprendizaje para desarrollar habilidades auditivas y lingüísticas es mucho más complejo, obteniéndose los mejores resultados en los pacientes de menor edad (que tienen una mayor capacidad de aprendizaje). Puesto que el aprovechamiento del implante coclear pasa por un proceso de aprendizaje, las perspectivas dependen muy fuertemente del proceso de rehabilitación y de la motivación del paciente con respecto al esfuerzo que supone el proceso de aprendizaje. La evaluación de posibles implantes cocleares se apoya, por tanto, en informes audiométricos, médicos, logopédicos y psicológicos del paciente.

La selección de pacientes para implantes cocleares en el contexto de la sanidad pública es una responsabilidad muy delicada, ya que el número de pacientes que solicitan ser implantados y que pueden obtener un beneficio de la utilización del implante es muy elevado en comparación con la cantidad de implantes que proporciona la sanidad pública. En el proceso de selección se prioriza a los pacientes para los cuales un retraso en el momento de implantación supone un daño irreversible. Este es el caso de los pacientes que sufren patologías que dan lugar a procesos de osificación de la cóclea (meningitis, otoesclerosis, etc.), en los cuales un aprovechamiento óptimo requiere que el implante sea insertado antes de que evolucione el proceso de osificación, y de los niños de menor edad, ya que las perspectivas de aprovechamiento se reducen a medida que el paciente crece y aumenta la duración de la sordera.

Intervención quirúrgica

Los candidatos seleccionados son sometidos a una intervención quirúrgica para la colocación de la parte interna del equipo. Aunque hay distintos criterios con respecto a cuál de los oídos debe ser implantado (el de mejores o el de peores restos auditivos), en algunos pacientes se puede combinar la utilización del implante en un oído con la utilización de un audífono en el otro, en cuyo caso el oído implantado es el de mayor pérdida. Durante la operación se accede a la cóclea, donde se inserta la guía de electrodos del implante coclear y, dependiendo del modelo, se utilizan diferentes ubicaciones para el electrodo de referencia y el receptor-estimulador del implante coclear.

Ajuste del procesador

Pasado un periodo de 4 semanas tras la operación se procede al encendido y primer ajuste del procesador. En esta sesión se determinan qué electrodos son funcionales. Puede ocurrir que la inserción del implante no haya sido completa debido, por ejemplo, a una osificación parcial de la cóclea. También puede ocurrir que alguno de los electrodos esté situado en una región de la cóclea en la que las terminaciones nerviosas presentan daños. Los electrodos no situados en el interior de la cóclea o los situados en regiones cocleares donde las terminaciones están muy dañadas no van a proporcionar una estimulación eficiente del nervio auditivo y por tanto deben ser desconectados, pues si un electrodo no funcional se mantiene conectado, la banda de frecuencia asociada a dicho electrodo no es percibida por el paciente. Cuando el electrodo se desconecta, se produce una reasignación de bandas de frecuencia entre los electrodos que permanecen conectados, de modo que todas las bandas espectrales quedan correctamente representadas en el patrón de estimulación nerviosa del paciente.

Una vez determinados los electrodos funcionales, se determinan los umbrales de estimulación eléctrica (mínimos niveles de corriente en cada electrodo, para los que el paciente detecta la presencia de estímulo) y los máximos niveles de confort (máximos niveles de corriente que tolera el paciente sin molestias). Los sonidos de diferentes intensidades se van a mapear al intervalo de corriente eléctrica comprendido entre el umbral y el máximo nivel de confort establecidos, de modo que los sonidos débiles le van a proporcionar estímulos eléctricos que va a ser capaz de detectar (por estar por encima del umbral de percepción) y los sonidos muy fuertes proporcionarán estímulos eléctricos que el paciente percibirá como intensos. Es también necesario que la sensación de intensidad en los distintos electrodos esté equilibrada pues en caso contrario se producen fenómenos de distorsión. Esto es particularmente difícil de conseguir en el caso de los niños y también en los adultos cuando confunden la intensidad y la frecuencia. Durante la sesión de ajuste del procesador se establecen también los parámetros más adecuados para el paciente, relativos a la estrategia de estimulación.

Los valores establecidos para los umbrales y máximos niveles de confort deben ser revisados frecuentemente en las primeras semanas de uso del implante, ya que pueden presentar variaciones importantes. Las terminaciones nerviosas que han llevado mucho tiempo sin recibir estimulación pierden la capacidad de detectar estímulos y esto hace que los umbrales de detección sean relativamente altos. Por otra parte, debido a la ausencia de estimulación, las terminaciones no toleran niveles de estimulación altos, de modo que los máximos niveles de confort son relativamente bajos. A partir del encendido del procesador comienza la estimulación de las células ganglionadas, y en poco tiempo las terminaciones nerviosas, relativamente funcionales, toleran mayores niveles de estimulación (suben los máximos niveles de confort) y mejoran la sensibilidad ante estímulos débiles (bajan los umbrales de audición), consiguiéndose un rango de estimulación eléctrica cada vez más amplio, lo que además mejora la resolución en intensidad del paciente implantado (puede distinguir con más facilidad variaciones de intensidad de los sonidos). Estos cambios fisiológicos requieren el ajuste de los parámetros de estimulación del implante coclear. El proceso de la adaptación de las terminaciones nerviosas a la estimulación eléctrica es rápido al principio (durante el primer mes) alcanzándose unos parámetros de estimulación estables al cabo de unos 3 o 4 meses a partir del primer encendido. Este proceso de adaptación determina el calendario de ajustes del procesador de los implantes cocleares, que incluye revisiones a la semana del primer encendido, a las dos semanas, al mes, a los tres meses, a los seis meses, al año y revisiones anuales a partir de entonces.

Rehabilitación

Desde el momento del primer encendido del procesador comienza el proceso de rehabilitación del paciente implantado. Una vez encendido el procesador el paciente recibe estímulos eléctricos que se perciben en el sistema nervioso central. Si el paciente tiene experiencia auditiva, los estímulos que percibe son interpretados como sensaciones auditivas, mientras que si carece de ella los estímulos los percibe pero le proporcionan sensaciones desconocidas hasta entonces por él. El papel de la rehabilitación consiste en ayudar al paciente para que aprenda a extraer información de los estímulos que percibe mediante el implante coclear. La rehabilitación está especialmente orientada al desarrollo de habilidades para la comunicación oral y en el proceso de rehabilitación se incluyen distintas habilidades, que son, por orden de dificultad, detección de sonidos, identificación de sonidos, discriminación de fonemas, de palabras y frases en listas cerradas, reconocimiento en listas abiertas de palabras y comprensión del mensaje oral.

La primera fase de la rehabilitación se realiza en el centro implantador en estrecha coordinación con el personal responsable del ajuste del procesador. En esta fase se evalúa la evolución del paciente obtenida a partir del momento de encendido del procesador. También se determina la capacidad del paciente para detectar los estímulos de diferentes intensidades en las distintas frecuencias y las deficiencias en el desarrollo de habilidades que pueden estar asociadas a problemas en la percepción de estímulos, con el objeto de utilizar esta información para mejorar el ajuste del procesador. En el caso de niños pequeños, este aspecto es fundamental pues en general proporcionan poca información durante las primeras sesiones de ajuste del procesador. También en el caso de los niños es importante mejorar el condicionamiento ante estímulos auditivos con el objeto de facilitar el ajuste del procesador y obtener una programación adecuada en el menor tiempo posible. Por esta razón es muy conveniente, en el caso de niños, un entrenamiento previo al proceso de implantación.

Además de las tareas mencionadas anteriormente, orientadas a mejorar el ajuste del procesador, en este periodo se realizan tareas de rehabilitación propiamente dicha, orientadas a desarrollar las habilidades auditivas y lingüísticas del paciente implantado, mejorando la detección e identificación de sonidos, de fonemas y de palabras. Se orienta a los padres, familiares y al paciente con respecto a actividades que permiten un mejor desarrollo de las distintas habilidades. En esta fase también se establece un contacto con los centros en los que el paciente va a recibir rehabilitación logopédica, proporcionando información general sobre los implantes cocleares en caso de que no dispongan de experiencia con este tipo de casos e información específica relativa al paciente.

Una vez finalizada la primera fase de la rehabilitación (que puede durar alrededor de un mes), los pacientes han desarrollado (al menos) habilidades auditivas básicas de acuerdo con sus posibilidades, y los procesadores han sido ajustados en un número suficiente de sesiones, de modo que el paciente recibe una estimulación que le permite percibir el sonido con una calidad adecuada, y además, el entrenamiento auditivo ha hecho que esté familiarizado con los estímulos auditivos y sea capaz de identificar un cierto conjunto de sonidos (el alcance de esta capacidad varía enormemente teniendo en cuenta la madurez del paciente, su experiencia auditiva, etc.). En este momento comienza una fase de rehabilitación planificada a más largo plazo, desarrollada fuera del entorno clínico (aunque manteniendo una coordinación con el centro implantador) dedicada a la obtención del máximo aprovechamiento del implante coclear. En esta fase, cuya duración no está limitada, juegan un papel fundamental los padres y familiares del implantado, los educadores y logopedas y el propio paciente.

El aprovechamiento óptimo del implante coclear requiere dos condiciones: por una parte una estimulación adecuada del nervio auditivo (lo que se consigue en pocas semanas mediante el ajuste del procesador) y por otra parte el desarrollo de la capacidad para extraer información de la estimulación e interpretar las sensaciones auditivas que produce. En el caso de pacientes poslocutivos con experiencia auditiva reciente, esta capacidad está aprendida y el proceso de rehabilitación es muy rápido. En el resto de casos, la habilidad para extraer la información contenida en la señal de audio debe desarrollarse y constituye un proceso de aprendizaje más extenso en el tiempo.

Seguimiento de los pacientes implantados

Una vez que finaliza en la clínica la fase inicial de la rehabilitación, se mantiene un contacto tanto con el paciente y su entorno familiar como con los centros involucrados en su rehabilitación, lo que permite intercambiar información y seguir la evolución de los pacientes implantados. Periódicamente los pacientes son citados con el objeto de realizar tests de seguimiento, así como para realizar ajustes en las programaciones del procesador. El seguimiento de los pacientes permite coordinar la actividad rehabilitadora, y es fundamental para la detección y resolución de los problemas y dificultades que aparecen durante la rehabilitación. Esta acción coordinadora es esencial porque en la mayoría de los centros en los que se rehabilita a pacientes implantados, la experiencia con este tipo de pacientes es muy reducida en comparación con la experiencia de que se dispone en los centros implantadores.

Factores relacionados con el aprovechamiento del implante coclear

Hemos estudiado la evolución de habilidades en los distintos pacientes implantados en nuestro hospital con el objeto de analizar los principales factores que determinan el aprovechamiento óptimo del implante coclear.

Uno de los principales factores se refiere a los aspectos técnicos del equipo. El aprovechamiento del implante exige que el equipo esté funcionando correctamente durante todo el tiempo posible. Para ello es necesario que el procesador esté correctamente programado y que el paciente o las personas responsables que hay a su alrededor (padres, profesores, logopedas, etc.) conozcan el funcionamiento básico del equipo: comprobación de funcionamiento, sustitución de baterías agotadas, control de volumen, detección de problemas técnicos y conocimiento de los mecanismos para resolver rápidamente los problemas técnicos.

La rehabilitación debe planificarse teniendo en cuenta que el paciente percibe, y que el objetivo de la rehabilitación es enseñarle a interpretar lo que percibe: el paciente percibe, pero hay que enseñarle a entender y desarrollar el lenguaje. Las características del paciente (edad, experiencia auditiva, patologías asociadas, nivel de comunicación e intelectual, etc.) van a determinar las perspectivas de evolución y la rapidez con que va a desarrollar las distintas habilidades. El proceso de aprendizaje debe adaptarse a las características de cada paciente, ajustando el nivel de exigencia a las posibilidades del paciente en cada momento. Una rehabilitación adecuada va a permitir un desarrollo de las habilidades rápido y efectivo, dentro de las limitaciones que presentará cada paciente debido a la edad, las características de su sordera, etc.

Planificación de la rehabilitación

La situación ideal con respecto a la aplicación de implantes cocleares pasaría por: (1) la realización de tests de audición sobre todos los pacientes recién nacidos, para identificar y seguir las posibles hipoacusias, (2) seguimiento personalizado con revisiones periódicas de todos los pacientes con posibles hipoacusias y (3) intervención inmediata para la colocación de implante coclear en caso de que se confirme que hay una hipoacusia que lo requiere. Esta estrategia de intervención permitiría que los pacientes fueran implantados a las edades en las que se pueden obtener los resultados óptimos (es decir, implantar al paciente en el momento en que la hipoacusia impidiera el desarrollo de habilidades auditivas en el caso de pre o perilocutivos o en el momento en el que la hipoacusia impidiera la comunicación oral en el caso de poslocutivos).

A pesar de que se han producido avances importantes en los últimos años, por una parte un gran número de hipoacusias es aun detectado con bastante retraso, y por otra parte la demanda de implantes está muy por encima de los recursos actuales, de modo que la intervención inmediata es, en la mayoría de los casos, inviable. A esto hay que añadir la relativamente escasa (aunque creciente) difusión de la información disponible con respecto a los implantes cocleares en la sociedad, que hace que la demanda actual de implantes esté muy por debajo de las necesidades reales.

En este contexto resulta fácil encontrar pacientes implantables que tardan tiempo (a veces meses o incluso años) en ser implantados. En estos casos la planificación logopédica antes de la intervención quirúrgica debe realizarse teniendo en cuenta que los resultados finales con el implante pueden ser muy superiores con un trabajo logopédico adecuado previo al implante. El desarrollo de la lectura labial, por ejemplo, permite que los pacientes desarrollen las estructuras lingüísticas utilizando fonemas como unidades básicas y asociando a cada palabra una imagen visual. De igual modo, el desarrollo de la fonación permite que se asocie a los fonemas una imagen motora. Los pacientes implantados con lectura labial o con una buena capacidad de producción manifiestan un mejor aprovechamiento del implante coclear, ya que tienen una idea más o menos precisa de los distintos fonemas y son capaces de identificar la imagen sonora que le proporciona el implante con la imagen visual o motora que conocen. Existen casos, aunque muy poco frecuentes, de pacientes adultos prelocutivos oralistas, que tras ser implantados han obtenido un aprovechamiento muy bueno del implante, resultándoles mucho más fácil la lectura labial con el apoyo auditivo en una primera fase, y llegando a ser posible posteriormente la comunicación oral con apoyo visual. Es importante, por tanto, trabajar las distintas habilidades relacionadas con la comunicación oral en aquellos pacientes que requieren ser implantados.

Una vez implantado el paciente y encendido el procesador, la rehabilitación debe planificarse teniendo en cuenta que el paciente está percibiendo. La rehabilitación de un hipoacúsico profundo está basada en la premisa de que presenta deficiencias en la percepción. En cambio la rehabilitación en un hipoacúsico implantado debe planificarse teniendo en cuenta que es capaz de percibir pero requiere de la asistencia logopédica para aprender a utilizar la información que le proporciona el implante coclear: el paciente percibe razonablemente bien y hay que enseñarle a oír.

Un aspecto muy importante en la planificación de la rehabilitación es el ajuste de objetivos. Puesto que la rehabilitación es básicamente un proceso de aprendizaje, es importante evaluar las posibilidades del paciente y elegir los métodos que van a conducir de una forma más eficiente a un aprendizaje más rápido y completo. La intervención con implante coclear supone un cambio muy brusco en la evolución del paciente hipoacúsico, y normalmente necesita un cierto tiempo para acomodarse a la nueva situación. Por esta razón, frecuentemente los pacientes implantados manifiestan una evolución irregular de las habilidades auditivas y lingüísticas, sobre todo en las primeras fases. Como consecuencia de esto, los objetivos logopédicos deben ajustarse y revisarse periódicamente para adecuarlos lo mejor posible a la situación del paciente en cada momento de su rehabilitación.

La integración de los pacientes implantados en centros escolares de normoyentes es un aspecto que también debe tenerse en cuenta en el proceso de rehabilitación y estará en función de cada caso. La interacción con los centros educativos es esencial y debe realizarse de forma paulatina y consensuada. En cualquier caso es necesario que los centros cuenten con personal especializado en el tratamiento de hipoacúsicos.