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jueves 26 de noviembre del 2020
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Seguimiento para el Implante Coclear

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Procedimiento de selección y seguimiento

Además de cumplir los criterios audiométricos descritos en el capítulo anterior, el pacientecandidato ha de ser estudiado más ampliamente antes de que llegue a hacerse unaindicación definitiva de implante coclear.No solamente es preciso conocer la intensidad de la hipoacusia, sino también descartarciertas contraindicaciones y analizar una serie de factores de valor pronóstico que influyen,en mayor o menor medida, en los resultados posteriores a la implantación. Por ello, esnecesario practicar un proceso de selección, que tendrá diferentes peculiaridades según setrate de adultos o niños.Algunas de las pruebas empleadas en este proceso de selección también serán utilizadasdurante el período posterior a la implantación para analizar los resultados alcanzados y asíconocer la evolución del paciente.Se han clasificado los procedimientos de selección atendiendo a tres grupos de población:Adultos Post-locutivos, Niños y Poblaciones Especiales (Adolescentes-Adultosprelocutivos, Sordo-ciegos, etc.).

Adultos post-locutivos

La selección del candidato debe ser abordada por un equipo multidisciplinar que analicelas siguientes áreas: Otorrinolaringológica, Audiológica-Audioprotésica, Foniátrica-Logopédica y Psicológica-Psiquiátrica.OtorrinolaringológicaE l otorrinolaringólogo, como responsable de esta fase, ha de realizar, al menos, unaanamnesis, una exploración otorrinolaringológica básica, una TAC de alta resolucióndirigida al estudio de ambos huesos temporales y/o una RNM, que además de valorar ellaberinto y el nervio coclear nos informe del estado del parénquima cerebral. Estavaloración podrá ser complementada con la realización de estudios genéticos dehipoacusia.La valoración de los datos obtenidos le permitirá definir una serie de aspectos anatómicos,vitales para contraindicar o bien llevar a cabo el proceso quirúrgico de implantacióncoclear.Audiológica-AudioprotésicaE l audiólogo y el audioprotesista han de valorar que el paciente cumple los criteriosaudiométricos para la indicación de un implante coclear.Para ello se deberá efectuar una batería de exploraciones que incluye estas pruebas:

1. Audiometría tonal liminar con auriculares.

2. Audiometría tonal liminar en campo libre con audífonos.

3. Test promontorial, solo de obligada realización en casos de: osificación coclear total,malformación congénita ótica y antecedentes de cirugía sobre el VIII par (10).

4. Audiometría vocal con auriculares

5. Audiometría vocal en campo libre con audífonos

6. Audiometría con potenciales evocados auditivos de tronco cerebral. Aunque se tratede explorar a candidatos adultos, es conveniente contar con los resultados de unaexploración auditiva objetiva que complete el diagnóstico audiométrico y ayude adetectar posibles simulaciones.

El material empleado en la realización de la audiometría vocal puede ser de una granvariedad. Si bien hasta ahora las listas de palabras monosílabas o bisílabas eran lashabitualmente empleadas, éstas resultaban insuficientes para abordar la evaluación deun candidato a implante coclear y sobre todo para valorar su evoluciónpostimplantación. Es por ello, por lo que en estos últimos años se han desarrollado ungran número de test logoaudiométricos en diferentes países y en distintas lenguas. Sibien todo este material es de gran utilidad, se hace preciso el establecer un protocolobásico común de valoración que al menos incluyese las siguientes listas: Vocales,Palabras Cotidianas, Bisílabas y Frases . Así mismo, resulta de gran interés conoceren que medida los resultados alcanzados en estas pruebas mejoran con el apoyo de lalectura labial y varían en condiciones de ruido ambiental.Foniátrica-LogopédicaTratándose de adultos post-locutivos, la evaluación de estos sujetos persiguefundamentalmente dos objetivos:? Evaluar la recepción y la comprensión de la lengua hablada, con y sin lectura labial,con el fin de determinar la línea de base y compararla a posteriori con la evoluciónposterior del paciente.? Recoger datos para la programación del contenido de las sesiones de rehabilitación conel fin de adecuar los materiales al nivel socio-lingüístico del paciente.Los instrumentos utilizados habitualmente son:? Prueba de lectura labial (aspecto ya descrito en capítulo de valoración Audiológica-Audioprotésica).? Muestra de lenguaje espontáneo, de lectura y expresión escrita (aplicación de escala deManchester).? Una prueba de “closing” (como el CLT) puede resultar interesante para evaluar lacapacidad de suplencia mental de los pacientes, muy importante para discriminarinformación incompleta como la que proporciona tanto la lectura labial como elimplante.?Si su voz y su articulación ya se encuentran deterioradas por la pérdida de audición,conviene registrar ese nivel vocal de forma objetiva (analizador vocal).Psicológica-PsiquiátricaLa contribución de la Psiquiatría y la Psicología en lo que se refiere al tratamientomediante implante coclear debe ser doble:8En una primera fase, colaborando a la selección de los candidatos, mediante ladetección de posibles alteraciones psicopatológicas que pudieran ser un obstáculo parala consecución de resultados en el tratamiento.En una segunda fase, tras la intervención quirúrgica, y una vez el paciente enperiodo de rehabilitación, para realizar un seguimiento de la adaptación del paciente asu nueva situación.A la hora de llevar a cabo la selección del paciente, no solamente es importante ladetección de psicopatología que contraindique temporal o definitivamente el tratamiento,sino que resulta de especial interés, y este es un extremo en el que prácticamente todos losautores consultados coinciden, la valoración del nivel de expectativas y del grado demotivación del paciente.Las pruebas que se sugiere realizar para la valoración psicopatológica son las siguientes:? Entrevista psiquiátrica: Con ella se pretende investigar la existencia de algún trastornosevero que pudiera ser obstáculo para el resultado del implante.? Exploración del nivel intelectual mediante el Test de Inteligencia de Wechsler (WAISpara adultos).? Asimismo se estudiará la existencia de alteraciones de carácter neuropsicológico,especialmente en el área del lenguaje.? Exploración de la personalidad. Aunque la existencia de un trastorno de personalidadno implica una contraindicación absoluta para el tratamiento, si puede suponer unobstáculo para el desarrollo de la rehabilitación postquirúrgica y para la adaptación delpaciente tras el implante. La mayoría de los autores, utilizan el Inventario Multifactorialde Personalidad de Minessota MMPI.Consideramos fundamental, desde el punto de vista psicológico, que el paciente estéperfectamente enterado tanto de las características del tratamiento (en qué consiste, lasfases que tiene, el tiempo de duración aproximado incluido el período de rehabilitación,etc.) como la situación en que quedará una vez implantado, con el fin de no crearle falsasexpectativas que pudieran ser un impedimento para su adaptación posterior.

Niños

El protocolo se aplicará a niños:1. Entre 0 y 6 años de edad, con sordera congénita, prelocutiva o perilocutiva. Seconsidera sordera congénita cuando se instaura durante la gestación o dentro de los tresprimeros meses de vida. Se considera sordera prelocutiva la sobrevenida antes de losdos años de edad. Se considera una sordera perilocutiva la adquirida entre los dos y loscinco primeros años de vida.2. Niños mayores de 6 años, hasta la preadolescencia, en el caso de haber seguidoeducación de base oralista y haber utilizado audífonos de manera regular, conadquisiciones lingüísticas.3.Todo niño post-locutivo mayor de cinco años de edad.9Al igual que en los adultos post-locutivos la selección del candidato debe ser abordada porun equipo multidisciplinar que estudie las áreas también descritas (Otorrinolaringológica,Audiológica-Audioprotési ca, Foniátrica-Logopédica y Psiquiátrico-Psicológica). Sinembargo, al tratarse de niños, los profesionales que integren este equipo habrán de teneruna formación acorde a la etapa infantil, siendo necesario contar con Pediatras yNeuropediatras. También en la fase de selección es imprescindible integrar a losLogopedas y Educadores que habitualmente se ocupan de la rehabilitación y escolarizacióndel niño. Su opinión, basada en el conocimiento previo del candidato, es importante paraefectuar la indicación de implantación y establecer las posteriores líneas del programa derehabilitación.OtorrinolaringológicaIncluye los mismos aspectos ya señalados en el capítulo dedicado a Adultos Postlocutivos.Audiológica-AudioprotésicaComo en el caso de los Adultos, el audiólogo y el audioprotesista han de valorar que elniño cumple los criterios audiométricos señalados para la indicación de un implantecoclear.Dada la dificultad que entraña un diagnóstico audiométrico en los niños, especialmentecuando tienen una edad inferior a los 5 años, es preciso incluir en la batería deexploraciones las siguientes pruebas:1. Audiometría tonal liminar conductual con auriculares.2. Audiometría tonal liminar conductual en campo libre, sin y con audífonos.3. Impedanciometría.4. Otoemisiones Acústicas.5. Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral.6. Potenciales evocados de latencia media tras estimulación eléctrica promontorial, de almenos obligada realización en casos de: osificación coclear total, malformacióncongénita ótica (CAI estenóticos, Hipoplasia coclear y Cavidad común) y antecedentesde patología o cirugía sobre la vía auditiva.7. Audiometría vocal adaptada a cada caso según edad y desarrollo cognitivo del niño,en campo libre, sin y con audífonos.Otras exploraciones como los potenciales evocados auditivos de estado estable y laspruebas de valoración vestibular tienen un carácter opcional.Estas pruebas deberán realizarse en no menos de tres ocasiones y en tantas otras como seanecesario hasta comprobar que los resultados obtenidos son congruentes.Si el niño no ha sido adaptado adecuadamente por lo general se impone su uso durantetres/seis meses, con un tratamiento logopédico , y una valoración posterior.Foniátrica-LogopédicaLa valoración de este área va dirigida a obtener una información sobre la competencialingüística del niño evaluando:? Capacidad de comprensión, reconocimiento y expresión de sonidos, palabras y frases.? Inteligibilidad de su habla actual.? La extensión del léxico y el dominio de las estructuras morfosintácticas.10? La prevalencia del modo de comunicación audio-oral o gestual en su vida habitual.? Disposición para el aprendizaje y el trabajo.Se pueden utilizar las siguientes pruebas:1.Registro fonológico inducido.2.Test de vocabulario Peabody o de Carrow.3.ITPA (Test Illinois de aptitudes psicolingüísticas).4.PLON (Prueba de lenguaje oral de Navarra)5.Escalas de Reynell.6.GAEL-P7.Exploración funcional de la voz.Siempre será preciso complementar los datos aportados por estas pruebas con unaevaluación cualitativa de su comunicación espontánea a cargo de un examinadorexperimentado, especializado en personas con sordera.Psicológica-PsiquiátricaSe tendrán en cuenta las consideraciones ya descritas en el apartado de Adultos Postlocutivos.De cualquier modo, es aconsejable hacer un seguimiento desde el punto de vistapsiquiátrico y psicológico, tal y como se apunta al comienzo, con respecto a la adaptaciónal implante en los aspectos familiar, social y escolar, vigilando la posible aparición dedesajustes psicológicos o emocionales.

Poblaciones especiales

El implante coclear siempre exige una indicación individualizada. Esta regla alcanza aúnmayor énfasis cuando ha de aplicarse a grupos de población distintos de los anteriormentedefinidos, como por ejemplo adolescentes-adultos prelocutivos, individuos con un déficitsensoneural o enfermedad sistémica asociada a la sordera, etc.Así, en el caso de los hipoacúsicos adolescentes-adultos prelocutivos, considerando lainformación obtenida a través de las mismas pruebas de selección empleadas en los niños,la indicación de implante coclear se ha de ceñir a los sujetos altamente motivados hacia elmismo y con un buen desarrollo del lenguaje oral, que viven en un entorno comunicativobásicamente oralista. Si bien no es elevado el porcentaje de candidatos que reúnen estascondiciones, los resultados satisfactorios alcanzados en ellos justifican la indicación deimplantación coclear en este reducido grupo de población. Los pacientes sordociegos, en líneas generales, pueden ser unos excelentes candidatos.En estos casos, el programa ha de especializarse desarrollando contenidosespeciales para las fases de selección y rehabilitación, siendo preciso incluir en elprograma a profesionales que atiendan el déficit visual y apoyen al candidato desde unpunto de vista psicológico.Estos y otros casos especiales siempre han de ser abordados por equipos con ampliaexperiencia en post-locutivos y niños, considerando pormenorizadamente todos aquellosaspectos que pueda plantear cada candidato en cualquiera de las tres etapas de un programade implantes cocleares.

Implante Coclear

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