Prevención de lesiones, fracturas por fatiga o estrés

Son fracturas que aparecen sobre un hueso normal, por el efecto de la suma de esfuerzos, que aisladamente no producirían daño alguno. 

Se trata de un problema que se extiende cada vez más entre los deportistas: 9 de los 24 componentes de la selección USA de fútbol del Mundial de 1994 habían tenido una fractura de estrés.

Se describieron inicialmente por Briethaup, un médico militar prusiano, en reclutas en 1855, afectando a los metatarsianos. Las llamó fracturas de marcha o fracturas de Deutschlander. Hasta 1958 no se describieron por primera vez en deportistas.

Parecen ser menos frecuentes entre la raza negra. Son más frecuentes en mujeres que en hombres sometidos a un programa de entrenamiento similar. Sin embargo en deportistas de menos de 16 años la proporción es similar en chicos que en chicas.

El hueso que se afecta con más frecuencia es la tibia, donde pueden recibir diferentes nombres por confusión con otras patologías: “shin splint”, periostitis (o fascitis de inserción del soleo en la cara posterimedial de la tibia), síndromes compartimentales crónicos... Parece que las fracturas de fémur y tarso son más frecuentes en deportistas más mayores y las de tibia y peroné en deportistas más jóvenes.

Los deportes que pueden dar fracturas de estrés son todos.

Son fisuras que aparecen solo en una cortical, en la convexa, la cual es la de tracción.

DEPORTES Y ACTIVIDADES ASOCIADOS CON DIFERENTES SITUACIONES DE FRACTURA DE STRESS

l      Apófisis coracoides: Tiro.

l      Escápula: Carrera con pesos en la manos.

l      Húmero: Deportes de raqueta y lanzamiento en los que hay una torsión.

l      Olécranon: Lanzamientos.

l      Cúbito: Tenis (especialmente), gimnasia, voley, natación, deportes de minusválidos.

l      Primera costilla: Lanzamientos, culturismo.

l      Resto de costillas: Remo (movimientos de patada: contracción muscular).

l      Pars interarticulares: Gimnasia, ballet, voley (deportes con hiperextensión de columna, con rotación y cargas), lanzadores de criquet, saltos de trampolín.

l      Ramas pubianas: Rodadores, ballet, mujeres soldado en la antigüedad.

l      Fémur (cuello): Fondistas, saltos, ballet.

l      Fémur (diáfisis): Fondistas.

l      Tibia: Carrera, ballet.

l      Maleolo medial: Baloncesto, corredores.

l      Peroné: Corredores, aeróbic, ballet.

l      Calcáneo: Marchadores (con apoyo sobre talón).

l      Astrágalo: Saltadores de pértiga.

l      Escafoides: Velocistas, medio fondistas, vallistas, saltadores, fútbol...

l      Metatarsiano en general: Carrera, ballet, marcha.

l      Metatarsiano (base del 2º): Ballet.

l      Metatarsiano (5º): Tenis, ballet, baloncesto.

l      Sesamoideos: Corredores, ballet, baloncesto.

¿PORQUÉ SE PRODUCEN?

La teoría más aceptada sugiere que un esfuerzo repetido provoca una reabsorción perióstica que supera el ritmo de remodelación ósea, debilitando la cortical hasta que se produce la macrofractura. El papel de la musculatura puede ser protector o provocador: dentro de unos límites, protege al hueso al evitar que se transmitan al tejido óseo esfuerzos flexores excesivos, pero por encima de esos límites, o con fuerzas musculares aplicadas de manera muy violenta y repetida, las fuerzas compresivas pueden superar el límite de carga del hueso, provocando una reabsorción perióstica más rápida que la aposición de nuevo hueso a lo largo de las líneas de fuerza. Esta modulación está influida por factores nutricionales y endocrinológicos (relacionados, entre otras cosas con el nivel de estrógenos). Una respuesta adaptativa correcta en el hueso exige que los esfuerzos se apliquen de manera cíclica, alternando con períodos de reposo, aunque el ritmo de esfuerzo y de reposo permisible dependerá de la situación biológica del deportista.

Se busca  que la dosis de carga genere una respuesta que esté siempre por debajo de la línea de lesión. Buscar una carga, acercarse a un nivel próximo de lesión, esperar a que se adapte y aplicar una nueva carga, volver a esperar a que se adapte y así repetidamente, para conseguir un rendimiento alto Ü Juego de dosis y respuesta.

Los errores de entrenamiento son la causa más frecuente de las fracturas de estrés, la mayor parte de ellas aparecen durante un período de incremento secuencial, escalonado, de la carga de entrenamiento. Se ven favorecidos por factores anatómicos, como los pies cavos (en el caso de metatarsianos y fémur) o los retropies pronados (tibia y huesos del tarso). También son más frecuentes en mujeres amenorreicas ( Menos de un 15% de grasa), tal vez porque poseen un nivel de densidad ósea más bajo que los controles de edad y actividad física similar.

El realizar un diagnóstico precoz es vital: un estudio sobre 23 fracturas de cuello femoral demostró que en deportistas de elite habían representado la causa de abandono de la práctica deportiva. Sin embargo, la historia de estos pacientes es uniformemente parecida: el dolor aparece gradualmente durante un período de 2-3 semanas en el caso que afecten a hueso cortical, y más breve (incluso menos de 24 horas) en el caso de que se afecte hueso esponjoso; prácticamente siempre hay un antecedente de cambio en la carga de entrenamiento, bien durante un período de tiempo más o menos gradual, o bien en un único evento.

“Los síntomas comienzan de manera insidiosa. Al principio el atleta nota un dolor sordo en una u otra espinilla que aparece al final del entrenamiento. La intensidad de dolor, al principio moderado, se incrementa progresivamente a lo largo de los días, hasta alcanzar un nivel en el que no se puede continuar corriendo. Al principio el dolor cede con reposo, pero reaparece con el entrenamiento. A medida que pasan los días, el dolor se reproduce a distancias cada vez más cortas y persiste durante algunas  horas después de que cede la actividad deportiva. Por último el dolor permanece incluso por la noche, aunque no impide conciliar el sueño, y cualquier intento de correr provoca un dolor severo inmediatamente y se tiene que interrumpir el entrenamiento. Después de unos cuantos días de reposo el atleta se siente mejor e intenta correr de nuevo, para descubrir que el dolor aparece. De esta manera se puede perder toda la temporada de competición”.                          

El primer punto a considerar será una correcta dieta, especialmente en chicas jóvenes y en deportista que vivan alejados de la familia. Deberíamos tender a una dieta baja en grasa, rica en hidratos de carbono y evitando bebidas carbonatadas dulces, por su riqueza en fosfatos (cuyo exceso puede representar un factor importante en la mala adaptación del hueso al esfuerzo). Se deben emplear suplementos de calcio hasta los requerimientos dietéticos mínimos (en una mujer deportista hasta 1500 mg de calcio por día).

El segundo punto es recordar que el reposo es la manera de lograr que la tasa de reparación ósea supere a la de absorción. En general necesitaremos de 6 a 8 semanas de reposo para la mayor parte de las fracturas, aunque algunas (las de las ramas pubianas, por ejemplo) pueden requerir entre 2 y 5 meses para consolidar. Si es posible transferir las cargas a otras zonas, sería posible retomar parcialmente el entrenamiento sin dañar la zona de la fractura; para ello se pueden emplear férulas neumáticas, plantillas...; dependiendo de la localización de la lesión. Debemos intentar mantener el nivel de forma cardiovascular del deportista por medio de entrenamiento no agresivo para la zona lesionada: carrera en agua, bicicleta, etc.

En general tan sólo 1 de cada 5 fracturas de estrés consolidará si se intenta mantener la práctica deportiva; 1 de cada 3 se reduce la actividad física; 8 de cada 10 si se somete al deportista a descarga con muletas de la zona lesionada durante 6-8 semanas.

 Uno de los factores asociados con la prevención de fracturas de estrés en los pies ha sido el calzado deportivo. No se ha logrado detectar ningún beneficio evidente derivado del uso de zapatillas más o menos caras (como parámetro indirecto de su calidad y capacidad de amortiguación), aunque sí de su antigüedad: cuanto más viejas son las zapatillas, peores características de amortiguación tiene la suela, y mayores son los picos de fuerza transmitidos al pie durante los apoyos.

RECOMENDACIONES DE LA FEDERACIÓN NORTEAMERICANA DE FÚTBOL SOBRE FRACTURAS DE STRESS

Es preciso educar a los deportistas, entrenadores, padres, preparadores físicos y médicos. El calzado para entrenamiento y competición deben ser diferentes. El entrenamiento debe seguir una progresión cíclica, y adaptada a la respuesta individual a la carga de entrenamiento; debe emplearse el entrenamiento cruzado, con bicicleta, piscina, equipos de escaleras...; se debe primar la calidad sobre cantidad en todo momento; es preciso controlar los períodos de actividad y de descanso cuidadosamente; no se puede esperar que todos los jugadores realicen el mismo programa de entrenamiento. Se debe evitar alargar temporadas de competición sin período de descanso. Si existe una proporción inusitada alta de fracturas de estrés, se deben analizar las cargas de trabajo y las superficies de entrenamiento. Es preciso individualizar los programas de entrenamiento en los niños por el estado de maduración puberal, no por la edad (edad cronológica ≠ edad biológica). Se debe intentar prevenir las alteraciones del apetito y los déficits nutricionales (sobre todo en chicas.)

El tratamiento específico de las reacciones óseas al estrés dependerá de la severidad de la lesión en el momento de su diagnóstico y de su localización anatómica concreta. Sin embargo de modo general podemos seguir una serie de guías sencillas para ayudar al deportista a reducir al mínimo su período de recuperación.

En primer lugar, es absolutamente fundamental mantener la actividad del paciente por debajo del umbral de dolor, mientras vamos aumentando muy lentamente la carga de trabajo. Hay varios estudios que demuestran que la ausencia de dolor se correlaciona con la curación gammagráfica y radiográfíca, y que puede ser un parámetro tan válido como estas pruebas complementarias y mucho más barato (y seguro para el deportista). Para un sujeto con una fractura por estrés el aumento de la carga no debe ser superior al 10% cada dos semanas. Mientras que para una persona normal se suele aumentar más de un 10% semanal.

El objeto de esta fase es el control del dolor. Se suelen emplear AINEs, fisioterapia y hielo. Si los síntomas aparecen incluso con la deambulación, el atleta debe caminar con ayuda de muletas. Por supuesto, habrá que eliminar las actividades que han provocado la lesión por completo. Habitualmente, es posible realizar actividades como la bicicleta, natación, carrera en agua, ejercicios de acondicionamiento de tronco y tren superior, etc. Intentaremos que el paciente camine sin muletas al cabo de varios días, y una vez que sea capaz de hacerlo sin dolor, iremos retirándolas progresivamente.

Una vez que el atleta es capaz de caminar sin dolor durante varios días, podemos comenzar con la siguiente fase de su recuperación: emplearemos programas de ejercicios suaves sin impactos.             Generalmente se emplean ejercicios en agua con apoyo y sin apoyo (incluso regulando la profundidad para acomodar el porcentaje del peso corporal con el que se trabaja, en piscinas de fondo de agua regulable), ejercicios de escaleras como la stairmaster y trabajo en Nordic Track.

En esta fase deberemos comenzar a trabajar de manera específica la musculatura necesaria para el deporte concreto de nuestro lesionado. Dentro de este apartado, nos fijaremos en la recuperación de la fuerza global y la corrección de algún posible desequilibrio que incluso hubiera podido agravar la lesión inicial, manteniendo o mejorando la resistencia aeróbica global. Habrá que prestar atención a los déficits de fuerza y flexibilidad de las cadenas cinéticas empleadas en el deporte concreto, y valorar la posibilidad de que existan defectos anatómicos que favorecen la aparición de sobrecargas en zonas anatómicas determinadas: retropies valgos o varos...

En la fase final, tendremos que retomar progresivamente la actividad específica del deporte. Al principio, solo trabajaremos días alternos y es preciso haber identificado los errores en el entrenamiento previo que produjeron la lesión, para no recaer en ellos (incluyendo la frecuencia del entrenamiento, carga específica, superficie...)

En este campo han aparecido recientemente una serie de avances que merece la pena reseñar: 3 estudios han comparado la rapidez de la recuperación en pacientes sometidos a un régimen “convencional” frente a uno “acelerado” con ayuda de una férula neumática (se reparte la presión y la tensión por ella y no solo por la tibia) para deportistas con factores de estrés de 1/3 medio y distal de tibia.

Se busca mantener el nivel de forma general haciendo, carrera en agua y bicicleta.     El tiempo transcurrido desde que se inició el tratamiento hasta que se pudo comenzar con la actividad física ligera fue mucho menor en el grupo tratado con la férula a pesar de estar apoyando en el suelo: 7 días frente a 21 días del grupo control.

La desaparición del dolor al realizar 10 saltos sobre el talón del lado lesionado fue mucho más rápido en el grupo de la férula neumática: 14 ±  6 días frente a 45 ± 9 días. El tiempo hasta completar la progresión funcional y comenzar el entrenamiento específico fue mucho menor en el grupo de la férula: 21 ±   2 días frente a 77 ± 7 días. Todos los atletas del grupo de la férula retomaron el deporte utilizándola como medida preventiva.

Lo que hay que hacer es intentar ayudar a la biología. El problema es que aunque comienzas  antes a entrenar, hay que llevar durante mucho tiempo la férula.

REGIMEN DE PROGRESIÓN FUNCIONAL TRAS FRACTURAS DE STRESS

1.- Caminar 1600 m. Paso + o – vivo. (Si no tiene dolor pasamos al 2).

2.- Caminar 300 m., trotar 100 m., caminar 300 m., trotar 100 m.; repetir hasta los 1600 m.

3.- Caminar 200 m., trotar 200 m.; repetir hasta los 1600m

4.- Caminar 400 m., trotar 400m., repetir.

5.- Caminar 400 m., trotar 800 m., caminar 400 m.

6.- Caminar 200 m., trotar 1200 m., caminar 200 m.

7.- Caminar 100 m., trotar 1400 m., caminar 100.

8.- Trotar 300 m., correr 100 m.; repetir 4 veces.

9.- Trotar 200 m., correr 200 m.; repetir 4 veces.

10.- Trotar 400 m., correr 400 m.; repetir.

11.- Trotar 400 m., correr 800 m.; trotar 400 m.

12.- Trotar 400 m., correr 1200 m.; trotar 200 m.

13.- Trotar 400 m., correr 1600 m.; trotar 200 m.

Si lo realizamos en césped regular mucho mejor. Arena mejor plana y compacta, sino una pista.

El estadío II lo utilizamos como calentamiento, y en el III empezamos a introducir tareas.

14.- Utilizar el nivel 13 como calentamiento de ahora en adelante. Añadir dos repeticiones de 50 m. Al 50%, 2 x 75%, 2 x 100%.

15.- Añadir 2 x 100 al 50%, 2 x 75%, 2 x 100% con 5 min. de descanso entre ellas.

16.- Añadir 4 x 100 con 5 min. de descanso.

17.- Añadir 6 x 40 con 3 min. de descanso.

18.- Añadir 10 x 40 con 2 min. de descanso.

Completar un ciclo al 50%, otro al 75% y otro al 100%.

A.- Carrera en “8”. Recorrer un “8” con círculos de 3 m. De diámetro al 50, 75 y 100%.

B.- Correr de lado cruzando las piernas por delante y por detrás durante 20 min., descansar 5 seg., y retomar en el sentido opuesto. Repetir 4 veces en cada intensidad.

C.- Carrera de espaldas: correr 20 m., descansar 5 seg. y repetir 4 veces.

D.- Carrera en cuadro: marcar un cuadrado de 5 m. de lado. Recorrerlo 5 veces en un sentido y 5 en el contrario.

E.- Salto vertical: saltar con el 50% del esfuerzo y hacer una marca en la pared, saltar hasta alcanzarla 10 veces. Repetir al 75 y 100%.

Entrenamiento específico en progresión suave. Hay que ir con cuidado, si nos pasamos un día y le duele mucho no pierdes un día sino más, hay que volver a empezar.

Todo esto y mucho más en www.entrenamientototal.es